Epistaxisul

EPISTAXISUL

Definitie:

Sangerare cu origine in fosele nazale, cu un caracter benign in 90% din cazuri, dar poate constitui si cauza de deces.

Gravitatea epistaxisului:

1. Epistaxis la un bolnav ce nu mai sangereaza activ(epistaxis oprit spontan);

2. Sangerare nazala “picatura cu picatura” la un bolnav compensat cardio-vascular, cu stare generala buna. Necesita tratament hemostatic local.

3. Sangerare nazala considerabila, cu modificari cardio-vasculare si volemice corectabile spontan sau prin tratament local/general.

4. Sangerare nazala incoercibila, cu modificari durabile ale parametrilor cardio-vasculari ce pot evolua rapid spre soc hipovolemic. Necesita tratament hemostatic local de maxima urgenta si masuri de reechilibrare hidro-electrolitica si cardio-vasculara.

Sangerarea nazala se poate exterioriza anterior(prin orificiul narinar) si/sau
posterior, la nivelul rino- si orofaringelui.

Diagnosticul diferential  - se face cu hematemeza, hemoptizia, traumatism osos cranio-cerebral.

Conduita terapeutica in caz de epistaxis are drept obiectiv:

• hemostaza locala;
• anihilarea cauzei;
• reechilibrare volemica si cardio-vasculara;
• combaterea simptomelor asociate sangerarii;

Conduita terapeutica

Medicul va avea echipament de protectie.

A) Hemostaza locala

• calmarea bolnavului;
• pozitia bolnavului- sezand, cu “barbia in piept”, deschis la guler;
• evacuarea cheagurilor din fosele nazale(aspiratie, suflatul fiecarei fose nazale in parte);
• (auto)compresie digitala pe partea sangerarii timp de 10 minute;
• introducerea in fosa nazala a unei mese cu substanta vasoconstrictoare sau hemostatice sau bureti cu fibrina dupa anestezie locala(xilina 1%). Se vor masura obligatoriu TA si pulsul;
• cauterizare chimica sau electrica a punctelor hemoragice;
• tamponament nazal anterior uni/bilateral;
• tamponament nazal posterior uni sau bilateral in sagerarea posterioara;
• hemostaza chirurgicala in epistaxisul grav: ligatura carotidei in functie de topografia sangerarii;

B) Tratament general: are drept obiectiv etiologia sangerarii, medicatia coagulanta, reechilibrarea hidroelectrolitica;

     Medicatia coagulanta locala:

• trombina pudra hidrosolubila;
• apa oxigenata 12%
• bureti de fibrina (Gelaspon);
• bureti exapandabili (Merocel);
• substante vasoconstrictoare: efedrina 2%, adrenalina 1%, unguent hemostatic cu Tanin.

Cauze locale: traumatisme(fracturi, inhalatie de pulberi, autotraumatisme-grataj, variatie de presiune atmosferica), rinite acute si cronice, tumori benigne si maligne rino-sinusale, corpi straini.

Cauze generale:

1) afectiuni medicale: HTA, stenoza mitrala, boli pulmonare, boli renale (nefrite), boli hematologice(anemii, leucemii), boli hepatice, tulburari de coagulare.

2) medicatie hipocoagulanta:heparina, anticonceptionale, trombostop;

Erori in conduita terapeutica:

1) Se omite sa se intrebe bolnavul daca foloseste medicatie hipocoagulanta.

2) Pozitia bolnavului – sezand cu capul in piept. Cand bolnavul este in colaps sau in urma tratamentului hemoragia continua, se aseaza bolnavul in decubit dorsal cu capul lateral. Se va monta perfuzie cu reechilibrante volemice.

3) Durata compresiunii nazale sub 10 minute este ineficienta.

4) Omisiunea parametrilor cardio-circulatorii;

5) Folosirea medicatiei hemostatice(adrenostazin, vitamina K) este daunatoare la un bolnav hipertensiv cu puseu paroxistic. Posthemoragic apare fenomenul de hemoconcentratie( se pierde mai mult plasma decat elemente celulare) care, impreuna cu efectul hipercoagulant al medicatiei duce la un risc crescut de tromboza coronariana(bolnavul poate face infract miocardic)

Se va actiona asupra bolii de baza(tratam puseul hipertensiv) in paralel cu hemostaza locala.

6) Sangerarea moderata, dar prelungita sub tamponament incorect poate induce sindrom anemic.

7) Tamponamentele repetate la intervale scurte de timp in aceeasi fosa nazala cauzeaza leziuni hemoragice greu de tratat.

8) Un epistaxis hipertensiv poate exprima eminenta unei hemoragii cerebrale, avand valoare de “alarma”.

Tablou clinic

Stare generala alterata - palid

- transpiratii reci

- TA este normala, la hipertensivi crescuta sau scazuta;

In hemoragii mari –     sete;

                              -     TA prabusita;

-          lipotimie;

Tehnica tamponamentului:

A) Anterior:

Materiale necesare: oglinda frontala, sursa de lumina, specul nazal, pensa anatomica,

                                mesa de tifon de 20 – 50 cm lungime, comprese sterile, lubrefiant,

                                tavita renala.

Tehnica:

• se degajeaza fosele nazale de cheagurile de sange; bolnavul va sufla fiecare nara in parte;
• se imbiba mesa cu lubrefiant;
• cu ajutorul speculului nazal si al pensei se introduce mesa in nas, cutand-o dinapoi inainte(in acordeon) in straturi suprapuse astupand complet fosa nazala;
• se aplica la nas capastru/prastie;
• se mentine 24-48 ore;
• demesarea se face inmuind mesa cu apa oxigenata;
• se asociaza antibioterapie;
• administrare de hemostatice;

B) Posterior:

• se confectioneaza un tampon dintr-o fasa, sterilizat; se leaga cu un fir de ata groasa a carui capete se lasa lungi(~ 20cm)
• se introduce in fosa nazala care sangereaza o sonda subtire Nelaton al carei capat se scoate prin gura. De capat se leaga firul de ata al tamponului si se trage sonda. Astfel tragem tamponul prin gura si il introducem in rinofaringe.
• la nara se leaga firele tamponului posterior la un alt tampon care astupa complet nara. Se formeaza o cavitate inchisa care favorizeaza formarea de cheaguri si oprirea hemoragiei.
• se asociaza antibiotice, calmante, transfuzii;

se mentine 2 – 3 zile;