Pages

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI A.S. cu HEMOPTIZIE.

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI
A.S. cu HEMOPTIZIE
1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de date:
- PACIENTA ;
- ECHIPA MEDICALǍ ;
- FOAIA DE OBSERVAŢIE.
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: C.S.
- Vârsta: 47 ani
- Sex: masculin
- Stare civilǎ: căsătorit
- Domiciliu: Iaşi
- Ocupaţie : inginer mecanic
- Naţionalitate: românǎ
- Religie: ortodoxǎ
- Condiţii de viaţǎ:
 Locuieşte întro
casǎ cu 3 camere, în condiţii salubre ;
 are 2 copii, adolescenţi.
- Obiceiuri: înainte de a se îmbolnăvi aprecia lectura, muzica.
Elemente fizice
RH – pozitiv
Grupa sanguinǎ – AII.
Date Antropometrice
Greutate –54 kg
Inǎlţime – 1.69 m
Anamneza
- A.H.C : părinţii aparent sănătoşi
- A.P.P :
 2010: diagnosticat cu hepatită cronica,
 mare fumător de la vârsta de 13 ani (1 pachet jumătate/zi );
 consumator ocazional de alcool
Motivele internării
- durere toracică;
- tuse cu expectoraţie;
- hemoptizie în cantitate medie;
- greţuri şi vărsături
- anorexie, caşexie;
- astenie fizică şi psihică
- anxietate;
Istoricul bolii
Pacient diagnosticat în urmă cu un an cu neoplasm bronhopulmonar
urmează chimioterapie 6 luni. Se internează cu hemoptizie în cantitate medie
pentru tratament de specialitate.
Parametrii vitali la internare : T= 36,8 grade C; TA = 80/6 0mm Hg; Fc =
110 / min. Spo2 = 90 % în aerul ambiant.
Diagnostic medical
1. Neoplasm bronhopulmonar (hemoptizie)
2. Hepatită cronică
Explorări şi analize de laborator
VSH=20mm/lh, Ht=31%, Hb=8,2g%, L=9000/mm3, uree=0,35g%,
glicemie=0,75g%, colesterol=183 mg%, TGO=58UI/L, TGP=68UI/L, Na=
132mEq/l, K= 3,8mg%, TS=4min., TC=8min.
Data internării:17.02. 2011
Data externării: 21.02. 2011
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUNDAMENTALǍ
MANIFESTǍRI SURSA DE
DE INDEPENDENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE
1. A respira şi a
avea o bunǎ
circulaţie
respiraţie
de tip abdominal;
ambele
hemitorace prezintǎ aceleaşi
mişcǎri de ridicare şi coborâre în timpul
respiraţiei şi expiraţiei;
zgomote
cardiace bine bǎtute.
tuse
cronică ;
expectoraţie
;
hemoptizie
I
boala
2. A bea şi a mânca reflex
de deglutiţie, prezent ;
mucoasa
bucalǎ umedǎ ;
masticaţie
uşoarǎ ;
dentiţie
: dentiţie lipsă.
greţuri
; vărsături
anorexie;
caşexie
consum
redus de
lichide, alimente, sǎruri
minerale.
procesul
proliferativ,
chimioterapia
3. A elimina urină
în cantitate 14001600
ml/24h
normocrome ;
scaun
normal, de consistenţǎ bunǎ ;
frecvenţǎ
scaun 1/zi.
hemoptizie
;
transpiraţii.
procesul
proliferativ
4. A se mişca, a
avea o bunǎ
posturǎ
mişcări
active de abducţie , adducţie,
flexie, extensie, pronaţie şi supinaţie ale
membrelor corespunzătoare
poziţii
antalgice
dificultate
în a se
deplasa (a merge, aşeza,
ridica)
durerea
5.A dormi, a se
odihni
durata
somnului 45
ore adoarme
greu, somn
agitat
ochii
încercǎnaţi
aţipiri
în timpul zilei
durerea
spitalizarea
6. A se îmbrǎca şi Dependent dezinteres
faţă de boala;
dezbrǎca ţinuta vestimentară anxietatea
7. Amenţine
temperatura
corpului în limite
normale
temperatura
mediului între 1825oC
transpiraţii
tegumente
palide
durerea;
Boala
8. A fi curat, îngrijit
Dependent
dezinteres fată de
măsurile de igienă anxietatea
9. A evita pericolele cunoaşte
mǎsurile de prevenire a
accidentelor
anxietate
boalǎ
durere
mediul
de
spital
10. A comunica ordin
biologic, funcţionare adecvatǎ a
organelor de simţ
ordin
psihologic: doreşte să comunice
despre boală
vorbeşte
rar, cu pauze anxietate
11.A practica religia credincios
participǎ
la slujbe religioase
Independent
Nu există
12. A se realiza Dependent diminuarea
interesului vârsta
13. A se recrea Dependent imposibilitatea
de a
efectua activităţi
recreative
spitalizarea;
anxietatea
14. A învǎţa doreşte
să obţină informaţii despre
boală
nu
are cunoştinţe
despre boală
¾
PROBLEME
- alimenta ie ţ inadecvatǎ din cauza greţurilor şi vărsăturilor ; caşexie
- hemoptizia;
- deshidratare;
- disconfort legat de durerea toracică;
- anxietate;
- isomnie;
- alterarea respiraţiei;
- alterarea stimei de sine manifestată prin dezinteres faţă de ţinuta
vestimentară şi măsurile de igienă;
- dificultate în a se recrea;
- lipsa cunoştinţelor despre boalǎ ;
- risc crescut de apariţie a complicaţiilor.
Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru aşi
redobândi
independenţa. După identificarea problemelor, asistenta medicală
elaborează planul de îngrijire şi aplică intervenţiile autonome şi delegate
3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1.Alimentaţi
e inadecvată
cauzată de
greţuri şi
vărsături;
Caşexie
Pacientul să
prezinte
diminuarea
senzaţiei de
greaţă ;
Pacientul să
fie menajat
fizic şi psihic
în timpul
vărsăturilor.
se
asigură repaus la pat ;
se
obţin informaţii de la pacient despre
situaţiile care accentuează senzaţia de
greaţă şi vomă;
se
protejează lenjeria de pat cu muşama
şi alezǎ;
se
izolează patul cu paravan;
în
funcţie de starea bolnavului, se
aşează în poziţie semişezândă, şezând
sau în decubit dorsal, cu capul întro
parte, aproape de marginea patului;
se
susţine fruntea pacientului şi se
linişteşte din punct de vedere psihic;
se
oferă un pahar cu apă aromatizată
pentru clătirea gurii;
se
educă pacientul sǎ respire profund
pentru diminuarea senzaţiei de vomǎ;
se
schimbă lenjeria de corp ori de câte
ori este nevoie ;
se
aeriseşte salonul;
se
păstrează produsul eliminat pentru al
arăta medicului.
se
administrează
medicaţia
prescrisă
Metoclopramid 1
fiolă i.m. apoi
1x3tb/zi.
Cefort
2 grame
i.v. în priză
unică pe zi
în
urma
intervenţiilor,
vărsăturile şi
greaţa
diminuează
treaptat;
La internare:
T= 36,8grade C;
TA = 80/6 0mm
Hg;
Fc = 110 / min.
Spo2 = 90 % în
aerul ambiant.
După aplicarea
intervenţiilor:
T= 36,8grade C;
TA = 110/6 2mm
Hg;
Fc = 89 / min.
Spo2 = 95 % în
aerul ambiant.
Pacientul să
fie alimentat
corespuzător
şi echilibrat
hidroelectrolit
ic şi acidobazic
se
interzice consumul alimentelor şi lichidelor
pentru aproximativ 24 de ore;
-se interzice administrarea de alimente fierbinţi;
apoi
se administrează bucăţi de gheaţă, apă cu
sare (1 linguriţă la un pahar cu apă);
alimentaţia
orală la început lichide reci
cu linguriţa, apoi a doua zi , 1214
mese,
regimul se îmbogăţeşte, adăugânduse
supe mucilaginoase, legume fierte,
ajungânduse
la o raţie calorică de 2002500
calorii;
se
face bilanţul incretaexcreta;
se administrează
în perfuzie ser
fiziologic 9%0
1000ml şi
glucoză 5%
5ooml;
2. Alterarea
respiraţiei
Pacientul să
prezinte o
respiraţie
corespunzăto
are
Pacientul să
fie hidratat
corespunzăto
r
se
asigură repaus la pat obligatoriu în
poziţia Fowler
se
asigură condiţii optime în salon:
temp. 220C, aer curat, fǎrǎ curenţi de aer
şi zgomot, bine luminat ;
umidifierea
aerului ;
hidratarea
orală;
se
monitorizează funcţiile vitale şi
vegetative şi se notează în foaia
pacientului.
- se recoltează
sânge pentru
determinarea
HLG,VSH,
transaminaze,
glicemie, uree etc.
se
administrează 1
tb de codenal pt
calmarea tusei la
indicaţia
medicului
oxigenoterapie
34
litri/minut
în
urma
intervenţiilor
respiraţia se
ameliorează,
pacientul se
hidratează
corespunzător.
P=84
pulsatii/min
T.A.=138/80mm
Hg; T=36,6°C
R=18resp./min
ut
3. Alterarea
confortului
cauzată de
durerea
toracică
Pacientul să
prezinte
ameliorarea
durerii .
repaus
la pat obligatoriu;
educă
pacientul:
 sǎ adopte poziţii antalgice;
se
pregăteşte pacientul explorări;
-se linişteşte şi se calmează pacientul, se
înlătură anturajul agitat şi zgomotos;
-se asigură condiţii de semiobscuritate cu
evitarea stimulilor zgomotoşi;
se
administrează
algocalmin 1fiolă
i.v.conform
recomandării
medicului.
durerea
se
ameliorează
sub tratament;
perioadele
de
acalmie se
prelungesc;
4.Hemoptizi
e
Pacientul să
nu mai
prezinte
hemoptizie
Pacientul să
prezinte
recolorarea
tegumentelor
repaus
obligatoriu la pat;
se
educă pacientul să inspire lent, profund
pentru a evita tusea;
se
protejează lenjeria de pat cu muşama
şi alezǎ;
se
susţine şi calmează pacientul în timpul
eliminării;
se
aplică pungă cu gheaţă în regiunea
toracică;
toaleta
cavităţii bucale;
aspiraţie
pentru evacuarea sângelui;
se
monitorizează funcţiile vitale şi
vegetative.
( pulsul, tensiunea arteriala, semnele de
deshidratare, scaunul, greutatea corporală)
si se notează în foia de observaţii;
se
pregăteşte fizic şi psihic pentru
explorări;
-se recoltează
sânge pentru
determinarea
electroliţilor, HLG,
VSH, grup
sanguin, Rh,
glicemie, uree;
T.C, T.S, Rh, grup
sanguin
- se administrează
hemostatice la 6
ore
· i.v etamsilat,
gluconat de
calciu,
adrenostazin
 i.m. vitamina
K;
în
urma
intervenţiilor
hemoptizia se
remite;
starea
generală
ameliorată
TA=110/50mm
Hg
P=95bat/min
R=17R/min
t0=36,60C
se
colecteaz întrun
ă vas sângele eliminat de
bolnav şi se prezintă medicului ;
se
pregăteşte fizic şi psihic pacientul pentru
recoltarea sângelui pentru determinarea probelor de
coagulare; se face proba de compatibilitate
sedative
pentru
liniştire:
diazepam 1 tb/zi
se
administrează
ser fiziologic 9%0
în perfuzie, apoi
transfuzie cu
sânge izogrup,
izoRh
4.Risc
crescut de
complicaţii
Pacientul să
nu prezinte
complicaţii
-se asigură repausul total la pat al pacientului în
poziţie semişezând pe partea leziunii;
- se aspiră secreţiile şi se îndepartează
cheagurile de sânge pentru a preveni obstrucţia
şi sufocarea pacientului;
- se efectuează toaleta cavităţii bucale.
La indicatia
medicului se
recotează
sanguin,
glicemie , uree,
creatinină,
transaminaze;
soluţie
perfuzabilă NaCl
9%0 500 ml;
glucoză 5%
500ml
Pacientul
prezintă o stare
generală bună,
este echilibrat
hemodinamic
postoperator
P=84
pulsatii/min
T.A.=136/81mm
Hg; T=36,9°C
R=18resp./min
ut
4.Alterarea
stimei de
sine
Pacientul săşi
redobîndeasc
ă stima de
sine.
se
educă pacientul sǎ schimbe lenjeria
de câte ori este nevoie;
se
menţin tegumentele intacte şi curate;
se
explică legătura dintre ţinuta
vestimentară, imagine şi stima de sine;
pacientul
conştientizează
importanţa
igienei şi a
ţinutei
se
stimuleaz ă pac. săşi
schimbe
atitudinea faţă de aspectul fizic;
conştientizează
pacientul în legătură cu
importanţa menţinerii curate a
tegumentelor pentru prevenirea
îmbolnăvirilor.
vestimentare
pentru un
aspect fizic
plăcut.
5. Dificultate
în a se recrea
Pacientul să
efectueze
activităţi
recreative
se
explorează gusturile şi interesul
pacienului pentru activităţi recreative;
se
facilitează accesul la ziare, reviste, TV,
se
antrenează şi stimulează în aceste
activităţi.
pacientul
prezintă o stare
de bine fizic şi
psihic
6.Insomnie Pacientul să
beneficieze de
somn
corespunzăto
r.
pacientul
învaţă să practice tehnici de
relaxare înainte de culcare;
se
asigură condiţii optime în salon:
aerisit cu temp. 220C, fǎrǎ curenţi de aer
i zgomot, bine luminat şse
oferă pacientului un pahar cu lapte
cald
sau ceai de tei;
Se administrează
la indicaţia
medicului 1 tb.
diazepam 10 mg
la ora 21oo
pacientul
se
odihneşte fără
întrerupere 78
ore pe noapte;
se
trezeşte
dimineaţa
odihnit.
7. Anxietate Pacientul sǎ
aibǎ o stare de
bine psihic şi
fizic ;
se
pregăteşte pacientul fizic şi psihic
pentru explorări;
se
asigură un climat de linişte şi
securitate ;
se
încurajează pacientul sǎşi
exprime
¾ pacientul
are
cunoştinţele
despre boalǎ,
anxietatea sa
diminuat
Pacientul să
obţină
informaţii
despre boală
şi tratament
temerile;
se
oferă informaţii despre boalǎ şi
tratament
se
facilitează contactul cu familia.
1. EXTERNAREA
Epicriza
Pacient în vârst de 47 de ani, se interneaz pentru ă ă dureri toracice ,
greturi, vărsături, hemoptizie în cantitate medie. La examenul clinic se
constată durere toracică, paloarea tegumentelor, caşexie. Pacientul
urmează tratament cu hemostatice, se efectuează transfuzie cu 2 unităţi
de sânge şi monitorizare a funcţiilor vitale.
Se externează cu recomandările:
- regim igienodietetic
- să respecte tratamentul prescris de medic;
- să revină la control peste o lună.

2 comments: