Ciroza hepatica

CIROZA HEPATICA
Ciroza hepatica (C.H.) este o suferinta cronica a ficatului, consecinta ireversibila a bolilor
hepatice cronice de diferite etiologii, caracterizata histologic prin fibroza intinsa si regenerare
nodulara cu pierderea arhitectonicii normale hepatice, cu evolutie progresiva.
Cauzele cirozei hepatice
* alcool (25% din cazuri)
* hepatita cronica B si C
* litiaza biliara
* boli hepatice autoimune
* hemocromatoza
* colestaza biliara
* medicamente
* cauza necunoscuta (30% din cazuri !!)
Etiopatogeneza
1.Etilismul. Exista numeroase argumente epidemiologice in
favoarea implicatiei alcoolismului
cronic, cum ar fi:
-distributia geografica a bolii - mortalitate ridicata prin ciroza in tarile cu consum mare de
alcool
-anchetele dietetice – consum de alcool mult mai mare la cirotici decat la restul populatiei
-scaderea impresionanta a mortalitatii prin ciroza, de ex. prin prohibitia alcoolismului in S.U.A.
-cresterea incidentei cirozei la animale prin administrare de alcool
2. Hepatitele virale acute – sunt o cauza importanta de C.H.
Factorii care favorizeaza cronicizarea hepatitelor virale acute si apoi trecerea lor in ciroza sunt:
-varsta peste 45 ani
-sexul masculin
-boli asociate2
3. Malnutritia – producerea de ciroza la animalul de experienta prin regimuri alimentare
lipsite de colina
4. Alti factori : substante toxice industriale (fenoli, aldehide), toxine vegetale (amanita
phaloides), medicamente (methotrexat, amiodarona, rifampicina), factori infectiosi (bacterieni,
virali, parazitari); colestaza indelungata; obstructii vasculare.
Morfopatologie
Prezenta nodulilor de regenerare si a fibrozei extinse, dezorganizarea arhitecturii normale a
lobulului hepatic si redistribuirea circulatiei sanguine sunt elemente definitorii.
Macroscopic, volumul ficatului variaza in functie de momentul evolutiv; de regula, majoritatea
cazurilor prezinta spre stadiul terminal un ficat mic, atrofic; suprafata ficatului este neregulata,
datorita nodulilor de regenerare; consistenta ficatului este dura.
Simptomatologie
C.H. evolueaza in doua stadii:
-compensata – relativ saraca in manifestari clinice
-decompensata – manifestari clinice bogate si variate
I. C.H. compensata
-manifestari digestive – inapetenta, senzatie de satietate precoce, meteorism, flatulenta,
dureri vagi abdominale si tulburari de tranzit intestinal
-manifestari neuropsihice – irascibilitate, insomnie, cefalee, astenie fizica si intelectuala
-manifestari endocrine – scaderea libidoului, tulburari ale ciclului menstrual
-manifestari alergice – urticarie, prurit
-manifestari hemoragice – gingivoragii
Examenul obiectiv:
-eritroza faciala (la alcoolici); stelute vasculare; eritroza palmara
-scaderea pilozitatii; echimoze.
-ficat marit de volum (hepatomegalie), abdomen usor destins, cu discreta circulatie venoasa
colaterala.3
II. C.H. decompensata
Modalitati de decompensare:
-decompensare vasculara – ascita
-decompensare parenchimatoasa – icter, encefalopatie porto-sistemica
Clinic este foarte bogata in simptome si semne fizice:
1.Ascita reprezinta cea mai caracteristica manifestare clinica
-abdomenul este marit de volum, cu aspect de “desaga” in ortostatism si aspect de “batracian”
in clinostatism
-cand cantitatea de lichid este abundenta se constata hernie ombilicala (“deget de manusa”);
pe peretele abdominal se observa circulatie colaterala caracteristica.
2. Icterul
3. Circulatia venoasa colaterala
4. Semne cutanate
a)stelute vasculare – aspect de paianjen sau stelat; au sediul obisnuit pe gat, partea
superioara a toracelui, fata , umeri
b)eritemul palmar – roseata in regiunile tenara si hipotenara; uneori e prezent si eritem
plantar
c) pielea bolnavului este in general subtiata, uscata, uneori cu echimoze sau purpura; la
ciroticii etilici se observa dilatatii vasculare fine la nivelul pometilor si aripilor nasului, precum si
contractura Dupuytren
d) pilozitatea la nivelul fetei anterioare a toracelui la barbati este mult diminuata sau chiar
absenta; piozitatea axilara este redusa la ambele sexe
5. Manifestari endocrine
-ginecomastie si impotenta sexuala la barbati; -pierderea libidoului; -sterilitate
-tulburari ale ciclului menstrual; -uneori diabet zaharat
6.Manifestari digestive
-simptomele descrise la perioada compensata se accentueaza
-ruperea varicelor esofagiene poate produce hemoragie digestiva superioara grava
-hemoroizii sangereaza frecvent
-ulcerul gastric si/sau duodenal are o incidenta mai mare4
7.Manifestari hematologice
-anemie hipocroma; leucopenie si trombocitopenie
8.Manifestari neurologice
-neuroaptii periferice; exagerarea reflexelor osteotendinoase
9.Alte manifestari
-dispnee; cianoza; hipotensiune arteriala; degete hipocratice; artralgii; osteoporoza
Investigatii paraclinice
1.Teste functional-biochimice
-cresterea GGT si a bilirubinei, cresterea transaminazelor este moderata; hipoalbuminemie;
scaderea lipidelor totale si a colesterolului; TP prelungit; cresterea gamaglobulinelor
2.Explorari diagnostice neinvazive
a)ecografia – ofera elemente diagnostice foarte importante
b)endoscopie digestiva superioara – evidentiaza varicele esofagiene si gastrice
c)scintigrafia hepatica
d)tomografia computerizata (TC) si rezonanta magnetica (RM)- ofera aceleasi elemente
diagnostice ca si ecografia, dar cu o mai mare acuratete
3.Explorari diagnostice invazive
a)laparoscopia – transeaza diagnosticul cand lipsesc semnele de HTP, iar metodele neinvazive
nu dau diagnostic de certitudine
b)punctia biopsie hepatica – se poate executa orb sau ghidata ecografic sau
computertomografic
c)paracenteza – permite examinarea lichidului de ascita in scop diagnostic si in depistarea
eventualelor complicatii
Complicatii
1.Hemoragia digestiva superioara – prin ruperea varicelor esofagiene
2.Sindromul hepato-renal – aparitia azotemiei si oliguriei la un cirotic cu ascita
3.Cancerul hepatic – a devenit una dintre complicatiile majore ale C.H.
4. Tromboza si tromboflebita
5.Infectii intercurente (pulmonare, cutanate) si peritonita bacteriana spontana5
6.Encefalopatia porto-sistemica
Tratament
1.Ciroza compensata
1.1Regimul igieno-dietetic
-evitarea eforturilor intense si sustinute si cresterea numarului de ore de repaus la pat
-dieta de crutare hepatica – stoparea consumului de etanol, evitarea mancarurilor grase,
prajeli, produse conservate, maioneze, oua prajite, evitarea leguminoaselor boabe (fasole, mazare,
linte), a oleaginoaselor (alune, nuci , migdale)
1.2Tratamentul medicamentos
-prednison in ciroza post-hepatita autoimuna
-α-interferonul – in cazul etiologiei virale B si C, cu eficienta mai mult asupra manifestarilor
extradigestive
2.Ciroza decompensata si complicata
2.1Sindromul ascito-edematos
-repaus la pat; reducerea sarii din alimentatie
-tratament diuretic – spironolactona, furosemid, albumina umana
2.2Hemoragia digestiva superioara
-repaus la pat
-recoltare de grup sanguin, GR, Ht, Hb
-instalarea unei perfuzii cu glucoza 10% sau Dextran 70
-medicatie hemostatica – venostat, etmasilat, calciu gluconic
-alimentatie per os cu lichide reci si dieta hidroclorozaharata
2.3Encefalopatia portala
-suprimarea factorului declansator – combaterea constipatiei prin purgative, reducerea
aportului proteic
-reducerea florei microbiene – neomicina, metronidazol
-inhibarea aminogenezei – lactuloza, lactilol
-acceptorii de amoniu – multiglutin , aspatofort, arginina-sorbitol