Patologia arterelor si venelor.

PATOLOGIA ARTERELOR SI VENELOR

PATOLOGIA ARTERELOR

Bolile arterelor (arteriopatiile) se caracterizeaza prin modificari morfologice si functionale ale peretelui arterial, care determina diminuarea calibrului vascular (sau chiar obliterarea completa), rezultatul fiind irigatia insuficienta (sau chiar lipsa de irigare) a tesuturilor tributare trunchiului arterial respectiv.

Arteriopatiile sunt inexistente in copilarie, rare la tineri (trombangeita obliteranta) si frecvente la batrani.

Ca si etiologie, arteritele apar in cadrul unor boli, cum sunt diabet zaharat, lues (sifilis), HTA; de asemeni, fumatul are o actiune nociva asupra arterelor de prim ordin – trombangeita obliteranta apare numai la fumatori.

Principalele manifestari clinice

1. Durerea este simptomul dominant si imbraca doua forme:

a) durerea paroxistica intermitenta sau claudicatia intermitenta, apare la efortul de mers si dispare la repaus; este intensa, cu caracter constrictiv, descrisa de bolnav ca o crampa violenta, localizata la nivelul musculaturii posterioare a gambei (in molet). Durerea obliga bolnavul sa se opreasca din mers si, dupa o perioada variabila (minute) dispare, bolnavul putandu-si relua mersul pentru ca, dupa o anumita distanta, sa fie nevoit sa se opreasca iar (atinge “pragul de claudicatie”); este de fapt, echivalentul periferic al durerii coronariene din angina apectorala. Mecanismul de producere al durerii este ischemia.

Durerea intermitenta la nivelul mainilor sau picioarelor , dependenta de temperatura (expunere la frig), este intalnita in sindromul si boala Raynaud.

b) Durerea de repaus, persistenta si cu exacerbari intermitente, mai ales nocturn, se intalneste intr-un stadiu mai avansat al arteriopatiei, cand circulatia prin artera afectata este total compromisa.

O durere violenta, instalata brusc, la un membru superior sau inferior, insotita de absenta pulsului arterial, racirea tegumentelor si paloarea lor progresiva, sugereaza instalarea unei embolii arteriale (stenoza mitrala complicata cu FA, endocardita bacteriana).

2. Alte simptome: parestezii sub forma de amorteli, furnicaturi, senzatie de raceala la nivelul membrului inferior etc.

Examenul obiectiv

1. Modificarile de culoare ale tegumentelor – difera dupa gradul obliterarii arteriale si starea circulatiei colaterale. Paloarea apare cand circulatia arteriala este mult diminuata, iar cianoza, cand exista o dilatare paralitica a venelor mici; cianoza poate alterna cu paloarea, realizand aspectul “marmorat”. Modificarile intermitente de culoare ale tegumentelor extremitatilor sunt caracteristice fenomenului Raynaud.

2. Tulburarile trofice pot fi minore ( atrofia pielii si disparitia pilozitatii) sau majore (atrofia musculaturii, ulceratii si gangrena).

3. Aspectul arterelor in traiectul lor superficial – in mod normal si doar dupa eforturi sau bai fierbinti, sunt vizibile numai arterele temporale.

Patologic: a) arterele mari – aorta si pulmonara – sunt vizibile in caz de dilatare si anevrism, sub forma unor bombari (tumori) pulsatile in sp. II-III i.c., parasternal drept sau stang;

b) in arterioscleroza, arterele temporale sunt vizibile sub forma unor cordoane sinuoase, ingrosate, pulsatile;

c) pulsatiile aortei abdominale se observa in anevrismul acestei portiuni a aortei (dar si normal la indivizii slabi);

Prezinta importanta caracteristicile pulsului: simetria, sincronismul, volumul pulsului, ritmul, frecventa, forma sau tipul undei de puls. Deasemeni este importanta ascultatia arterelor, putand exista sufluri periferice.

Metode de explorare

1.Oscilometria – permite evidentierea pulsatiilor arteriale la un segment de membru si masurarea amplitudinii lui.

2. Metoda Doppler cu ultrasunete – permite masurarea vitezei de circulatie si localizarea stenozei sau obstructiei arteriale.

3. Alte metode: arteriografia, termografia, pletismografia, metode radioizotopice.

Sindromul de ischemie periferica

Bolile arterelor periferice ( termenul se refera la arterele membrelor, indeosebi inferioare) au ca substrat comun stenozarea sau obliterarea (organica sau functionala) lumenului arterial si, drept consecinta, un sindrom de ischemie periferica acut sau cronic.

Sindromul de ischemie periferica acuta

Se realizeaza prin obliterarea unei artere printr-o embolie (sursa embolului: valvulopatii – mai ales mitrale – insotite de FA, endocardita bacteriana), mai rar, prin tromboza arteriala.

Consecinta obliterarii arteriale este scaderea brusca a debitului sanguin distal de obstacol, irigarea tesuturilor aferente teritoriului respectiv facandu-se numai pe seama circulatiei prin arterele colaterale, total ineficienta.

Clinic, intr-o prima faza, bolnavul prezinta durere violenta la nivelul membrului inferior afectat, paloarea si racirea tegumentelor situate distal de obstacolul arterial, absenta pulsului la pedioasa, tibiala posterioara, poplitee sau femurala (in functie de sediul obstacolului) si impotenta functionala. Ulterior apare cianoza tegumentelor ischemiate si, in cele din urma, se instaleaza gangrena

Tratament

In cazul unei embolii acute, tratamentul de electie este embolectomia de urgenta, in primele 4-6 ore; aceasta va fi precedata si insotita de heparinoterapie.

In cazul unei tromboze arteriale acute, tratamentul este preponderent medical, facandu-se tromboliza cu streptokinaza sau urokinaza

Sindromul de ischemie periferica cronica

Se realizeaza prin procese arteriale care determina , in mod progresiv, obliterarea vasului; cauza principala este arterioscleroza, urmata de arteriopatia diabetica, trombangeita obliteranta ( la varste mai tinere), arteritele infectioase (lues) si colagenozele (periarterita nodoasa).

Tulburarile fiziopatologice sunt urmarea ischemiei in tesuturile irigate de vasul afectat. Simptomele apar in repaus, cand lumenul vascular este ingustat cu peste 75% din diametrul sau (in schimb, la efort, 60% obliterare este suficienta pentru instalarea simptomelor).

In primele stadii, simptomul dominant este claudicatia intermitenta, la care se adauga paresteziile. Intr-o faza mai avansata, durerea devine continua (deci si in repaus), accentuate in timpul noptii si ameliorata, partial, in pozitie decliva, cu gambele atarnate la marginea patului.

Obiectiv, se evidentiaza paloarea accentuata a gambei si/sau piciorului, cianoza (in stadiul de necroza) si tulburari trofice (piele lucioasa si subtiata, cu pilozitate redusa sau disparuta, ulceratii si, in etapa finala, gangrena uscata sau umeda).

Inspectia mai poate evidential, uneori, in segmentul afectat atrofia musculaturii, prezenta edemului si tromboflebita superficiala (in trombangeita obliteranta).

La palpare se evidentiaza, distal de obstacol, racirea tegumentelor si reducerea pana la disparitie a pulsului. Ascultatia arterelor releva sufluri sistolice la nivelul stenozei.

Tratamentul – consta, in primul rand, in tratarea sau inlaturarea cauzei (mentinerea unei glicemii aproape de normal, intreruperea fumatului)

-administrarea de aspirina in doze mici (80-300 mg/zi) si Pentoxifilin 400 mg × 3/zi

Anevrismul de aorta

Anevrismele aortice realizeaza o dilatare a lumenului, cu pierderea paralelismului peretilor vasului, consecutive afectarii tunicii medii.

Anevrismele aortei intereseaza segmentele toracic sau abdominal.

Anevrismele aortei toracice sunt complicatii ale aortitei sifilitice. Anevrismele voluminoase pot eroda peretele toracic anterior (sternul si coastele), luand aspectul unor formatiuni pulsatile si dureroase. Anevrismul crosei aortice poate comprima bronhia pricipala stanga, determinand dispnee, wheezing, tuse iritativa bitonala (paralizia nervului recurent stang).

Anevrismele aortei toracice descendente determina compresia esofagului (disfagie), a nervului recurent stang si a canalului toracic.

Anevrismele aortei abdominale – originea lor este predominant aterosclerotica si incidenta creste progresiv dupa varsta de 50 de ani. Anevrismele pot eroda in vena cava si in peretele intestinului subtire, determinand sangerari importante. Bolnavii prezinta durere in epigastru cu iradiere in flancuri, hipotensiune arteriala severa. In cavitatea anevrismului se formeaza trombi si sunt sechestrate plachete, fiind favorizata coagularea intravasculara diseminata. Tromboza intraanevrismala poate determina embolii periferice.

Anevrismul abdominal se poate complica cu ruptura in cavitatea peritoneala sau retroperitoneal, manifestata prin durere intense, paloare, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, puls filiform.

Pentru diagnosticul anevrismelor abdominale se utilizeaza urmatoarele metode: radiografie simpla, eco Doppler, CT, RMN.

Tratament

Rezectia chirurgicala cu protezarea segmentului excizat, este tratamentul de electie pentru majoritatea anevrismelor de aorta abdominala. In ultimii ani , a fost propusa o noua metoda de tratament, care consta in implantarea de endoproteze vasculare.

Disectia de aorta

Disectia de aorta apare consecutiv unei solutii de continuitate in intima (endoteliu), insotita de penetrarea sangelui in tunica medie si disectia acesteia, cu formarea unui canal fals ce inainteaza si poate determina repenetrarea in lumen sau peforarea adventicei.

Poate aparea in boli ale peretelui vascular (diselastoze), in hipertensiune si coarctatia de aorta, consecutiv traumatizarii intimei dupa angiografie si chirurgie cardiaca.

Tabloul clinic este dominat de durerea instalata acut, cu intensitate maxima de la inceput, sediul in torace, coloana vertebrala toraco-abdominala, abdomen.

Dignosticul clinic se bazeaza pe :

- durerea violenta, instalata brusc, iradiata la baza gatului, coloana, abdomen, lombe;

- inegalitatea pulsului si a tensiunii arteriale la nivelul membrelor

- sufluri de insuficienta aortica, carotidiene, subclaviculare, abdominale, femurale.

Confirmarea diagnosticului se face prin radiografie, CT, RMN, eco Doppler. Mortalitatea este influentata de sediul si lungimea disectiei.

Tratament

Tratamentul medical – presupune masuri incisive de scadere a TA, chiar inainte ca diagnosticul sa fie cert; tratamentul vizeaza scaderea presiunii sistolice la 100 mmHg si a fluxului aortic prin administrarea in perfuzie a unui agent antihipertensiv cu actiune rapida (Nitroprusiat de sodiu) si propranolol intravenos, pentru mentinerea unei frecvente cardiace de 60/min.

Tratamentul chirurgical presupune rezectia zonei de origine a disectiei.

PATOLOGIA VENELOR

Bolile venelor (boala varicoasa, tromboflebitele) sunt caracteristice adultilor si varstnicilor.

Un risc major in aparitia tromboflebitei il reprezinta interventiile chirurgicale, bolile hematologice (poliglobulia, leucemia) si cardiace (insuficienta cardiaca, infarctul de miocard), ultimele prin imobilizarea indelungata pe care o determina. Cancerul visceral (pancreatic, gastric ) se insoteste adesea de tromboflebite “migratorii” (repetate, cu localizari diferite).

Profesiunile care impun ortostatism indelungat (stomatologi, frizeri) reprezinta factori favorizanti pentru boala varicoasa.

Principalele simptome si semne in bolile venelor

Durerea spontana, in tromboflebite, se manifesta ca o senzatie de greutate, de tensiune musculara, localizata la nivelul traiectului venos interesat, exacerbata de miscare.

Durerea provocata: palparea compresiva a moletului provoaca durere vie in tromboflebita profunda a gambei; de asemeni, flexia dorsala brusca a labei piciorului este limitata si determina dureri in molet.

Manifestari generale: febra moderata, fara frison, si tahicardia se intalnesc in tromboflebita.

Obiectiv, la subiectii sanatosi, venele superficiale se observa la plica cotului sip e fata dorsala a mainilor si picioarelor. In conditii patologice, se observa:

-in tromboflebita superficiala – traiectul venei bolnave sub forma unui cordon dur, de culoare rosie, cu tegumente invecinate rosii, edematiate si calde (edem inflamator);

- in tromboflebita profunda – edem de staza, localizat dedesubtul zonei obstruate, extinzandu-se apoi la intregul membru, de consistenta moale, (ca de ceara), sensibil si palid (phlegmatia alba dolens)sau de culoare albastra (phlegmatia caerulea dolens).

- circulatia colaterala dezvoltata

- varicele membrelor inferioare: vene dilatate, cu aspect mamelonat, de culoare violacee, frecvent localizate pe fata posterioara a gambelor; sunt, de obicei, insotite de un edem dur, dermatita pigmentara (tegumente brun-cianotice) si tulburari trofice (ulcer varicos).

Sindromul clinic din tromboflebite

Tromboflebitele reprezinta afectiuni ale venelor, caracterizate prin prezenta unui tromb intraluminal, cu inflamatia peretelui vascular.

Factorii determinanti ai trombozei venoase sunt reprezentati de triada: leziunea endoteliala, staza venoasa, hipercoagulabilitate. Factorii favorizanti (de risc): imobilizarea prelungita la pat (cardiopatii decompensate, fracturi de bazin), interventiile chirurgicale (in special cele pe abdomen si pelvis), bolile cardiovasculare (valvulopatii decompensate, infarctul de miocard), hematologice (leucoze, poliglobulii), diabetul zaharat, obezitatea, infectiile, cateterismul prelungit, varsta (peste 45 de ani), sexul ( mai frecvent la femei).

Simptomatologia difera in functie de sediul si intinderea leziunii venoase. Din acest punct de vedere, se disting doua categorii de tromboflebite: superficiale si profunde.

Tromboflebita superficiala se caracterizeaza:

1. subiectiv – durere moderata

2. obiectiv – roseata si eritem de-a lungul traiectului venos interesat, iar la palpare – prezenta cordonului venos, indurat si foarte sensibil. De notat absenta semnelor generale (inclusiv febra) si a edemului.

Tratament – daca procesul este bine localizat, sunt suficiente aplicarea de caldura si repausul la pat, cu piciorul ridicat; medicatia antiinflamatorie amelioreaza simptomele. Daca tromboflebita este septica, se va asocia antibioterapie antistafilococica.

Tromboflebita profunda – cea mai frecventa localizare este la nivelul gambei – se caracterizeaza:

1.subiectiv – durere in molet

2. obiectiv – febra, tahicardie progresiva (puls “catarator”), tumefierea gambei, circulatie colaterala (localizata in special pe fata antero-interna a gambei), sensibilitate la apasarea gambei si durere in molet, la dorsiflexia piciorului pe gamba.

Tratament

In caz de edem masiv, picioarele trebuie ridicate la 15-20 de grade, membrul fiind usor flectat la nivelul genunchiului.

Tratamentul cu anticoagulante este considerat de electie in majoritatea cazurilor de tromboflebita; se utilizeaza heparina, si, mai recent heparinele cu greutate moleculara mica. Heparina se administreaza 7-10 zile, dupa care se continua pana la 3 luni cu anticoagulante orale.