Endocarditele si afectiunile valvulare.

ENDOCARDITELE SI AFECTIUNILE VALVULARE

ENDOCARDITELE

Def: Endocardita este afectiunea caracterizata printr-un proces inflamator al endocardului.

Clasificare: Etiopatogenic, se deosebesc doua categorii de endocardite:

-bacteriene sau septice

-abacteriene sau reumatismale

Evolutiv, endocarditele se clasifica in : 1)acute si b)subacute

Endocardita abacteriana (reumatismala)

Prin endocardita reumatismala se intelege procesul inflamator de la nivelul endocardului (de regula valvular), care insoteste atacul de RAA; obisnuit, procesul inflamator afecteaza, pe langa endocard, miocardul si pericardul, motiv pentru care mai este denumita cardita reumatismala.

Simptomatologie

1.Semne de RAA: poliartrita acuta (instalata la aproximativ doua saptamani dupa o angina acuta), cu fenomene inflamatorii – durere, roseata, tumefiere, caldura locala si impotenta functionala – care intereseaza articulatiile mari si mijlocii, asimetric, fugace si migrator.

Semne “minore” de RAA: febra, VSH accelerata, leucocitoza, cresterea proteinei C reactive, a fibrinogenului si titrului ASLO; in exudatul faringian se pune in evidenta , deseori, streptococul β hemolitic.

2. Semne clinice cardiace: zgomotele cardiace devin mai asurzite, apoi apar suflurile (indeosebi sistolice)

3. Semne ECG: prelungirea intervalului P-Q.

Endocarditele bacteriene

Def: Endocarditele bacteriene sau septice se caracterizeaza prin producerea unui proces inflamator bacterian, la nivelul endocardului valvular, ca o manifestare secundara, la distanta, a unei infectii septicemice, cu poarta de intrare in alta parte a organismului.

Etiopatogenie

Principalii agenti infectiosi incriminati in etiologia endocarditei infectioase sunt:

- Streptococul viridans, saprofit oro-faringian, produce bacteriemie cu risc de endocardita infectioasa la pacientii cu afectiuni cardiace dupa extractii dentare, amigdalectomii, bronhoscopii, biopsie bronsica

- Enterococi – induc bacteriemie in cursul procedurilor diagnostice si terapeutice pe organele genito-urinare si tubul digestiv

- Staphylococus aureus sau epidermidis – prin interventii pe cord sau la drogati

- Fungi – dupa tratamente prelungite cu antibiotice si corticoterapie

Patogenie : Endoteliul cardiac valvular sau parietal si endoteliul vascular care prezinta vegetatii compuse din plachete si fibrina, constituie factorul favorizant al fixarii si dezvoltarii agentilor infectiosi.

Simptomatologie

Debutul este insidios, prin anorexie, astenie, febra moderata (trebuie cautata prin termometrizare din 3 in 3 ore). De regula febra se insoteste de frisoane, transpiratii nocturne, astenie, inapetenta, scadere ponderala.

Semne extracardiace:

a)paloare, cu nuanta de “cafea cu lapte”, datorita anemiei; b) noduli cutanati Osler, la pulpa degetelor si la lobul urechii, durerosi, de culoare rosie- violacee, cu diametrul de cativa mm, care apar in pusee; c) hipocratismul digital; d) petesii cutanate; e) embolii arteriale (cerebrale, renale, splenice); f) splenomegalie; g) manifestari renale – semne de glomerulonefrita: hematurie, albuminurie, cilindrurie;

Semne cardiace:

-suflurile valvulopatiei preexistente, la care se pot adauga sufluri noi.

Diagnostic

Criteriile de diagnostic ale endocarditei infectioase sunt:

1) Febra peste 38°C insotita de frisoane; 2) trei hemoculturi pozitive cu acelasi germene; 3) existenta unei afectiuni cardiace anterioare; 4) modificarea zgomotelor sau a suflurilor cardiace; 5) eventual interventii chirurgicale pe inima; 6)anemia, emboliile si splenomegalia sunt modificari clinice foarte importante pentru diagnostic.

Investigatii paraclinice:

-VSH accelerata; -anemie; - hemnaturie; -hemoculturile pozitive

Tratament

Obiectivul principal al terapiei antimicrobiene il constituie eradicarea agentului infectios din sange si de la nivelul endocardului. Pentru a obtine acest rezultat se recomanda antibiotice cu efect bactericid, cele mai eficiente fiind penicilinele, cefalosporinele si vancomicina. Cu foarte putine exceptii, antibioticele se administreaza parenteral.

Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele situatii: instalarea insuficientei cardiace progresive datorita deformarilor valvulare, perforatiilor valvulare, rupturii cordajelor tendinoase; imposibilitatea de a controla procesul septic; endocardita la pacientii cu proteze valvulare

AFECTIUNILE VALVULARE

Cardiopatiile valvulare constau in alterarea si deformarea aparatului valvular (valve, comisuri, cordaje, pilieri, inel de insertie), de etiologie diferita: reumatismala, degenerativa, ischemica, infectioasa. Consecintele functionale ale acestor modificari constau in stenoze, incompetente sau ambele. Atat stenozele cat si insuficientele valvulare afecteaza in primul rand camera dinaintea leziunii. Stenoza mitrala se insoteste de dilatarea si hipertrofia atriului stang, in timp ce stenoza aortica se insoteste de hipertrofia ventriculului stang.

STENOZA MITRALA

SM este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului mitral, avand drept consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sangelui din atriul stang (AS) in ventriculul stang (VS).

Simptomatologie

A) simptome functionale

1. Dispnee, la inceput de efort, apoi devine permanenta

2. Tusea, la inceput seaca, este apoi insotita de expectoratie mucoasa

3. Hemoptiziile sunt frecvente, variabile cantitativ, si sunt produse prin mecanisme diferite

4. Palpitatiile sunt frecvente si datorate , mai ales, fibrilatiei atriale.

5. Durerea precordiala, variabila ca frecventa si intensitate, de la simpla jena pana la aspect tipic de angor.

6. disfagia, disfonia

B)Examenul obiectiv

Aspectul general: facies mitral – cianoza buzelor, nasului si pometilor care contrasteaza cu paloarea din jur

Examenul aparatului cardiovascular va evidentia: freamat; puls mic;

- ascultator: Z1 accentuat la varf; Z2 accentuat; clacmentul de deschidere al mitralei (CDM) datorat deschderii zgomotoase a valvei mitrale sclerozate, dar inca mobila; uruitura diastolica si un suflu sistolic, secundar cresterii vitezei sangelui prin orificiul mitral stenozat

Investigatii paraclinice

-radiografie: dilatarea arterei pulmonare, dilatarea atriului stang

- pulmonar: accentuarea desenului pulmonar si semne de staza venoasa si capilara pulmonara

- ecg: “P” mitral

Tratament

Tratamentul medical al SM consta in profilaxia RAA si a endocarditei infectioase; se pot administra diuretice la pacientii cu dispnee si edem pulmonar.

Tratamentul chirurgical – comisurotomie mitrala, protezarea orificiului mitral

INSUFICIENTA MITRALA

Insuficienta mitrala este valvulopatia caracterizata prin refluarea (regurgitarea sangelui din ventriculul stang in atriul stang (VS → AS), in timpul sistolei, ca urmare a inchiderii incomplete a orificiului mitral.

Etiologic se deosebesc doua tipuri de IM:

1) IM organica, prin leziuni anatomice ale aparatului valvular

2) IM functionala, cu aparat valvular mitral intact, dar care nu se poate inchide din cauza dilatarii VS.

Consecintele functionale ale IM sunt hipertrofia si dilatarea AS, hipertrofia si dilatarea VS, suprasolicitarea in final a VD.

Simptomatologie

I. Simptome functionale: dispnee de efort si palpitatii

II. Examenul obiectiv

- freamat sistolic la apex

- ascultator: suflu sistolic, holosistolic, cu intensitate maxima la apex, cu tonalitate inalta (“in tisnitura de vapori”); Z1 normal; Z2 normal; apare zgomotul Z3 “galop protodiastolic”

Investigatii paraclinice

Examen radiologic : dilatarea AS, dilatarea VS; in stadii avansate dilatarea VD

Tratament

Formele usoare si medii beneficiaza de masuri generale: repaus, dieta hiposodata, profilaxia RAA si a endocarditei infectioase. In formele severe se recomanda vasodilatatoare si digitalice si chiar interventia chirurgicala.

BOALA MITRALA corespunde asocierii SM cu IM. Aspectul clinic rezulta din simptome si semne ale SM si IM in doua variante: 1) boala mitrala cu predominenta SM; 2) boala mitrala cu predominenta IM.

STENOZA AORTICA

Stenoza aortica este valvulopatia caracterizata prin existenta unui obstacol in evacuarea sistolica a VS, situat la nivelul sigmoidelor aortice, imediat deasupra sau dedesubtul acestora.

Etiologie.

SA valvulara poate fi: a) organica (valve sigmoide lezate), produsa cel mai frecvent de RAA, dar poate fi si congenitala, aterosclerotica

b) functionala sau relativa (valve sigmoide intacte), in care orificiul aortic este relativ mic in raport cu aorta si VS, mult dilatate (aortita, HTA).

Fiziopatologic, obstacolul stenotic dintre VS si aorta va determina hipertrofia VS si scaderea debitului cardiac, cu reducerea paralela a celui coronarian si cerebral (tendinta la angor, lipotimie, sincopa).

Simptomatologie

I. Semne functionale: a) dispnee de efort, initial, mai apoi paroxistica

b) durere precordiala de tip anginos

c) lipotimia si sincopa de effort

II. Examenul cordului

-la palpare – freamat sistolic in spatiul II-III i.c. drept si socul apexian deplasat in jos si la stanga

- ascultator – suflu sistolic in focarul aortei, cu timbru aspru, “in tisnitura de vapori”; Z1 normal sau dedublat; Z2 normal sau dedublat

- puls mic, in platou si intarziat, TA normala sau scazuta

Investigatii paraclinice

Radiologic si ecg se evidentiaza ventricul stang marit

Tratament

Pacientii asimptomatici beneficiaza de masuri igienodietetice – repaus, orientare profesionala. Intrucat stenoza aortica este progresiva acestia vor fi evaluati clinic si ecografic la 2 ani. Diureticele nu sunt indicate, iar vasodilatatoarele nu sunt eficiente in SA. Protezarea orificiului valvular aortic este indicata a pacientii simptomatici cu stenoza aortica severa sau progresiva.

INSUFICIENTA AORTICA

IA reprezinta defectul valvular caracterizat prin refluxul (regurgitarea) sangelui din aorta in VS in diastola, ca urmare a inchiderii incomplete a orificiului sigmoidian aortic.

Etiologia este variata. IA organica este produsa de boli care lezeaza preponderant valvulele (cel mai frecvent RAA) si boli care lezeaza in mod primar aorta si secundar valvulele (sifilis, ateroscleroza, lupus eritematos).

IA functionala apare in dilatari mari ale aortei si VS (in HTA), cu largirea inelului valvular, acestea fiind intacte.

Fiziopatologic se va produce dilatarea si apoi insuficienta VS, avand consecinta asupra AS, venelor pulmonare, si in final apare insuficienta inimii drepte.

Deasemenea TA sistolica creste, TA diastolica scade, deci creste TA diferentiala.

Simptomatologie

I. Semne functionale apar doar in formele severe de IA: - dispnee de efort si paroxistica; - durere de tip anginos prin reducerea fluxului coronarian; - palpitatii, ameteli, cefalee pulsatila, acufene, transpiratii.

II. Examenul obiectiv al cordului

-palpator: socul apexian de intensitate crescuta si perceput pe o suprafata mare

- asculatator: suflu diastolic in focarul aortei, de intensitate variabila (se aude mai bine cu bolnavul in sezand); - Z1 si Z2 normale, diminuate sau accentuate; - suflu presistolic in IA severe

- semen periferice – TA diferentiala creste; puls saltaret si depresibil; “dansul arterial” prin hiperpulsatilitatea arterelor periferice; pulsatii ample, transmise prin sistemul arterial, vizibile la cap care prezinta miscari ritmice, sincrone cu bataile cordului, la lueta, membre inferioare (miscari ritmice ale gambei cand bolnavul sta picior peste picior).

Investigatii paraclinice

Radiologic si ecg se evidentiaza hipertrofia de diverse grade a VS.

Tratament

In IA cronica exista un interval de latenta intre instalarea regurgitarii si aparitia manifestarilor clinice. Pentru pacientii la care s-a instalat insuficienta cardiaca sunt indicate digitala, diuretice si vasodilatatoare. Tratamentul chirurgical este indicat la pacientii simptomatici sau in cazurile cu IA severa.

STENOZA TRICUSPIDIANA

ST = ingustarea orificiului tricuspidian , care produce un baraj la trecerea sangelui din AD in VD in diastola.

Pacientul prezinta dispnee de efort, astenie; clinic se constata hepatomegalie de staza, ascita, jugulare turgescente, edeme, cianoza

Radiologic se observa AD dilatat, iar ecg indica unda P “pulmonara”.

INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA

IT = inchiderea incompleta a orificiului tricuspidian in timpul sistolei, determinand regurgitarea sangelui din VD in AD.

Pacientul prezinta hepatomegalie importanta, pulsatila, ascita, turgescenta jugularelor, reflux hepatojugular, edeme.

Radiologic se evidentiaza dilatarea AD si VD, iar ecg indica unda P “pulmonara” si semne de hipertrofie ventriculara dreapta.