Pages

Patologia chirurgicala a ficatului si cailor biliare.


PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE


CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Este  o afectiune tumorala hepatica ,data de un parazit numit Taenia echinococcus care in stare adulta se gaseste in intestinul unor carnivore (caine,pisica,lup,vulpe) iar in stare larvara, sub forma de chist, in viscerele unor mamifere(gazde intermediare):om,oaie,porc,vaca,maimuta.
            Infectarea omului se poate realiza pe 2 cai:
  • Contaminarea directa-prin contact direct al omului cu animalul
  • Contaminarea indirecta-mai rara-prin apa infestata sau legume crude nespalate
Simptomatologie
*      In stadiul pretumoral:
v  Manifestari alergice intermitente
v  Sindrom dyspeptic biliar
-aceasta perioada poate dura ani de zile
*      In stadiul tumoral-imbraca diverse aspecte,in functie de localizarea tumorii si dimensiunile acesteia
v  Chisturile anterioare ale fetei convexe hepatice-se manifesta prin evidentierea clinica a tumorii in hipocondrul drept
v  Chisturile postero-superioare cu evolutie toracica:dureri intercostale,tuse uscata,dispnee intermitenta
v  Chisturile centrale-hepatomegalie,fara icter sau ascita
v  Chisturile lobului stg.-splenomegalia
-ceea ce impresioneaza sunt: mentinerea nealterata a starii  generale vreme indelungata ,absenta ascitei si a tulburarilor digestive
Diagnostic
*      Teste serologice si biologice:
v  Eozinofilia sangvina crescuta >10%-in 50 % din cazuri
v  Reactia Cassoni-este o reactie intradermica produsa la injectarea de 0,10-0,20 ml antigen hepatic
v  Reactia de fixare a complementului Parvu este pozitiva la peste 50% din cazuri;este pozitiva si 2 ani de la vindecare
v  Imunoelectroforeza
*      Scintigrama hepatica,ecografia,CT
Evolutie
-cresterea tumorii se face lent ,in 6 luni,ea atingand 2 cm;dupa 15-20 ani,diametrul tumorii ajunge la 10-20 cm
-evolutia spontana a chistului hidatic prezinta mai multe posibilitati:
*      Cresterea in volum
*      Rupturi in organelle vecine-cai biliare ,tub digestiv,bronhii sau in cavitati seroase(peritoneala,pleurala,pericardica)
*      Supuratia continutului chistului
*      Dupa 20-30 ani,de multe ori se produce o involutie spontana  a chistului ,cu moartea parazitului si calcificarea chistului
Tratament
-este exclusiv chirurgical;trebuie sa rezolve 2 obiective:
*      Inactivarea si evacuarea parazitului-se face prin  introducerea prin punctie a unei solutii de formol 2%,lasata sa actioneze 10 min.dupa care incepe golirea chistului prin aspiratie
*      Desfiintarea cavitatii restante-procedee:
v  Chistectomia totala-in chisturile superficiale,care nu au relatii cu elemente vasculo-biliare importante
v  Chistectomia partiala-presupune excizia mai mult sau mai putin intinsa din membrana perichistica –metoda cea mai des folosita
v  Hepatectomia-in leziunile multiple ale unuia din lobi sau in cavitatile restante cu pereti duri calcificati,ce ocupa in totalitate un lob hepatic
-indiferent de procedeul ales,este obligatoriu drenajul extern al cavitatii restante iar cand intraoperator se constata cointeresarea caii biliare principale,asigurarea permeabilitatii acesteia ca si drenajul extern de tip Kehr se impugn


TUMORI BENIGNE HEPATICE

Clasificare
*      De origine parenchimatoasa :adenoma,hamartom,colangiom
*      De origine conjunctiva:angiom,limfangiom,leiomiom,fibrom,lipom
Angioamele hepatice
Sunt tumori aparute ca urmere a proliferarii tesutului reticuloendotelial al ficatului.
Simptomatologie
-saraca si nespecifica;cand tumorile ating dimensiuni mari ,se pot intalni:
*      Hepatomegalie uniforma sau partiala
*      Tulburari digestive prin compresiune extrinseca a stomacului si duodenului ,ajungand pana la a mima stenoza pilorica
*      Rareori icter mechanic
Diagnostic
*      Rdf.abdominala pe gol-modificari asimetrice ale umbrei hepatice
*      Tranzit baritat gastro-duodenal-relatiile tumorii cu organelle vecine
*      Colangiografia-evidentiaza cointeresarea cailor biliare extrahepatice
*      Scintigrama si ecografia
*      Arteriografia selectiva-permite vizualizarea tumorii si orientarea punctiei biopsice
*      CT
Tratament
-chirurgical-se adreseaza tumorilor unice si bine delimitate

TUMORI HEPATICE MALIGNE
Cancerul hepatic primitiv

Etiopatogenie
-se intalneste frecvent la adultii tineri,characteristic tarilor din Africa si Asia
-factori favorizanti:
*      Malnutritia
*      Parazitoze ce produc fibroze hepatice si regenerare secundara(schistosomiaza,etc.)
*      Ciroza hepatica in 2/3 -3/4 din cazuri
*      Unele ciuperci din cereale mucegaite
Simptomatologie
-debut insidios cu meteorism,inapetenta,greata,astenie,dureri in hipocondru drept si epigastru,stari febrile inexplicabile
-la ex.obiectiv se constata:
Ø  Hepatomegalie cu ficat dur si sensibil
Ø  Icter mechanic in 50% din cazuri
Ø  Ascita apare in fazele avansate
Ø  Febra intermitenta
Investigatii
Ø  Ex.de laborator:
ü  Anemie de diferite grade
ü  Leucocitoza cu neutrofilie
ü  Cresterea fosfatazelor alkaline
ü  Scaderea glicemiei
Ø  Ex.radiologic:
ü  Arteriografia selectiva hepatica-arata cresterea vascularizatiei tumorii
ü  Splenoportografia-arata amputari ale unor ramuri vasculare
ü  CT
Ø  Ecografia
Ø  Testul cu alfafetoproteina
Tratament
Ø  In primul rand chirurgical

Ø  Se mai incearca:
ü  Ligatura arterei hepatice ce duce la ischemia si necroza tumorii
ü  Chimioterapie selective prin cateterizarea arterei hepatice
ü  Radioterapie cu cobalt radioactive
Prognostic
-sever,rar s-au inregistrat supravietuiri de 2-3 ani dupa rezectii hepatice  sau chimioterapie

ABCESELE HEPATICE

Sunt afectiuni supurative unice sau multiple,localizate in parenchimul hepatic.
Etiologie
*      Abcese amoebiene-date de Entamoeba histolytica,caracteristice tarilor tropicale
*      Abcese piogene-date de agenti microbieni diversi:Escherichia coli,streptococul,stafilococul auriu,etc.
Patogenie
Caile de patrundere a agentilor microbieni in parenchimul hepatic sunt:
*      Calea directa-ca urmare a traumatismelor hepatice
*      Calea hematogena-arteriala sau venoasa
Simptomatologie
v  aparitia abceselor secundar unei supuratii la distanta se manifesta prin agravarea starii septice initiale
v  cand apar posttraumatic,debuteaza insidios prin:astenie,febra,dureri epigastrice sau in hipocondru drept apoi se contureaza net starea septica:febra de tip septic,frison,transpiratii reci,limba prajita,varsaturi
v  la ex.obiectiv:
ü  icter tegumentar
ü  hepatomegalie dureroasa
ü  submatitate si raluri subcrepitante la ascultatie la baza hemitoracelui drept
Investigatii
*      ex.de laborator:
ü  hiperleucocitoza=20000-30000 cu polinucleoza
ü  anemie
ü  fosfataza alcalina crescuta
*      ex.radiologic-ridicarea hemidiafragmului drept,cu diminuarea mobilitatii acestuia
-imagine hidro-aerica in aria hepatica(in cele cu anaerobi)
*      scintigrama hepatica
*      ecografia si punctia hepatica
Evolutie
-abcesele multiple sunt foarte grave,evoluind rapid spre casexie,alterarea starii generale,moarte
Tratament
*      medical-antibiotice in doze mari ,in functie de antibiograma
*      chirurgical-are ca obiectiv,evacuarea puroiului prin drenaj efficient

LITIAZA BILIARA

Este aparitia de calculi in vezica biliara si apare cu precadere la femei,dupa 40 ani.
Etiopatogenie
*      tulburari metabolice ce modifica raportul componentelor biliare,facand posibila precipitarea unora din aceste componente:
Ø  excesul de cholesterol in bila
Ø  scaderea concentratiei de acizi biliari si lecitina
Ø  staza si infectia biliara
Ø  sarcina,cosumul de contraceptive(minim 2 ani)-favorizeaza staza biliara
*      imposibilitatea colecistului de a-si evacua convenabil continutul –cauze mecanice:stenoze inflamatorii,modificari distrofice cervico-cistice(adenomiomatoza,colesteroloza),anomalii congenitale biliare,etc.
Simptomatologie
*      faza tulburarilor dispeptice:
Ø  meteorism,flatulenta
Ø  greata,migrena
Ø  astenie,tulburari de tranzit
*      faza durerilor paroxistice=colica biliara=durere violenta in hipocondru drept,cu iradiere epigastrica,umar drept;b.este agitat,are greata ,varsaturi
Investigatii
-ecografia-ecouri puternice,uneori mobile cu pozitia bolnavilor;prelungirea ecoului(“con de umbra)

Complicatii
*      infectioase-colecistita acuta,colecistita cronica
*      migratorii-hidrops vezicular(bila neinfectata)
*      fistulare si perforative-fistula bilio-duodenala,fistula bilio-colica,ileus biliar(caculul ajunge in duoden sau in colon)
*      degenerativ-neoplazice-85% din N.colecistului survin la un purtator de calculi biliari
Tratament
*      disolutia chimica-putin folosita in practica-se administreaza acizi biliari:chenodezoxicolic si ursodezoxicolic,minim 1 an.la purtatorii asimptomatici de calculi care refuza operatia;raspund caculii bogati in cholesterol si saraci in calciu;nu se utilizeaza in litiazele complicate
*      litotritia extracorporeala-principiul consta in sfaramarea calculilor prin unde de soc acustic ce vor crea microfisuri in structura calculului si-l vor fragmenta
-criterii ce trebuie indeplinite de pacienti:
Ø  calcul unic<3 cm
Ø  bila neinfectata,canal cystic liber
Ø  perete vezicular nealterat,cu motricitate pastrata
-contraindicatii:
Ø  UGD,sarcina
Ø  Anevrisme regionale
-este necesara asocierea  cu tratament peroral de disolutie chimica maxim 2 ani
-sunt necesare mai multe sedinte de cate 30 minute ,in fiecare sedinta administrandu-se cca 1500 unde de soc
*      litotritia percutana-metoda de radiologie interventionala practicata doar la pacientii cu risc chirurgical crescut;presupune distrugerea calculilor si extractia fragmentelor,urmate de instalarea unui drenaj extern temporar al colecistului
*      colecistectomia:
Ø  pe cale laparoscopica-contraindicata la cei cu antecedente de interventie chirurgicala supramezocolica si la cei cu plastron vesicular

Ø  pe cale deschisa(clasica)-doar pentru contraindicatiile laparoscopiei

COLECISTITA ACUTA

Este inflamatia acuta a peretului vezicular,coexistand cu un obstacol litiazic infundibulo-cistic.Reprezinta complicatia  cea mai frecventa a litiazei veziculare.
Tablou clinic
Ø  durere intensa in hipocondru drept sau in regiunea epigastrica,devine din ce in ce mai intensa,nu cedeaza (sau cedeaza incomplet) la antialgice si spasmolitice uzuale;treptat,durerea devine permanenta,ocupa o suprafata mai mare,limiteaza miscarile respiratorii si imobilizeaza antalgic b.
Ø  greata,varsaturi
Ø  frison-repetat,characteristic formelor flegmonoase si gangrenoase
Ø  febra-
Ø  icter-modest,pasager,apare la mai multe ore dupa durere si cedeaza spontan
Investigatii
*      de laborator:
Ø  leucocitoza-intre 8000-20000/mm3
Ø  amilaze serice-moderat crescute
Ø  bilirubina conjugata-crescuta
Ø  VSH,fibrinogen-crescute
*      Ecografia-cel mai valoros ex.
Tratament-medical-se aplica 48-72 ore:
*      Repaus digestiv,eventual aspiratie gastrica in caz de varsaturi repetate
*      Reechilibrare hidroelectrolotica
*      Antibiotice cu spectru larg
*      Combaterea durerii prin antialgice uzuale;se vor evita opiaceele care produc hipertonie oddiana
*      Perfuzii litice,inclusiv cu Procaina1% ,lent
-chirurgical:intervalul optim al interventiei este situat in primele 4-7 zile de la debutul bolii;se practica colecistectomia-interventie de electie care extirpa sediul inflamatiei





No comments:

Post a Comment