Bolile arterelor coronare.

BOLILE ARTERELOR CORONARE

ATEROSCLEROZA reprezinta patologia caracterizata prin depunerea de lipide in peretele arterial. Dintre factorii de risc cei mai importanti sunt: hipertensiunea arteriala, fumatul si dislipidemia. Acestia determina afectare endoteliala, cresterea permeabilitatii vasculare, acumulare de lipide in endoteliul vascular si constituirea placii de aterom. Leziunea endoteliala produce aderenta si agregarea trombocitelor, cu eliberarea unor factori de crestere ce determina proliferarea celulelor musculare netede in grosimea peretelui. Leziunile avansate realizeaza stenoza lumenului prin placa de aterom si prezinta risc crescut prin fracturarea placii. Progresia lenta a procesului de stenoza ateromatoasa determina instalarea anginei stabile sau a ischemiei silentioase, in conditiile existentei circulatiei colaterale. Progresia rapida realizeaza fractura placii de aterom si tromboza cu posibilitatea de instalare a anginei pectorale instabile, infarctului miocardic sau a mortii subite.

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Cardiopartia ischemica este afectiunea cardiaca acuta sau cronica care rezulta din reducerea sau intreruperea aportului sanguin la miocard, in asociere cu procese patologice in sistemul coronarian.

Clasificare. Exista cardiopatie ischemica:

forma nedureroasa: -cardiopatia ischemica asimptomatica

- moarte subita coronariana

- tulburari de ritm si de conducere

forma dureroasa: - angina pectorala de efort

- angina pectorala instabila

- infarctul de miocard

Factorii de risc potential reversibili pentru C.I. sunt reprezentati de fumat, hipertensiune arteriala, hiperlipidemie, hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie, obezitatea, inactivitatea fizica si dieta hipercalorica bogata in grasimi si alcool. Dintre factorii de risc ireversibili sunt luati in considerare incarcarea ereditara legata de predispozitia genetica la hipertensiune arteriala, hipercolesterolemie si diabet zaharat; varsta inaintata, sexul masculin (dupa menopauza femeile isi egaleaza riscul cu barbatii).

ANGINA PECTORALA

A.P. se clasifica in doua categorii:

I. A.P. stabila : 1) tipica (de efort)

2) atipica

II. A.P. instabila

A.P. tipica, de efort, este forma de cardiopatie ischemica ce se manifesta prin crize repetate dureroase de tip anginos, aparute la efort sau in alte conditii de suprasolicitare a cordului.

La pacientii cu A.P. , aportul de O₂ (adica de sange) scade, ca urmare a reducerii debitului (fluxului) coronarian. Consecinta va fi o “insuficienta coronariana”, adica un dezechilibru intre necesitatea in O₂ si aportul de O₂ (intre cerere si oferta), cu vicierea metabolismului cardiac (devine anaerob), care determina: 1) producerea locala de metaboliti “patologici”; 2) acumularea de acid lactic. Acidoza locala si metabolitii patologici constituie stimulul chimic al durerii anginoase.

Caracterele durerii anginoase

1. Sediul – retrosternal, in jumatatea inferioara a sternului si putin la stanga, sau precordial, pe o suprafata mare, indicata de bolnav cu intreaga palma; atipic in epigastrul superior, axila stanga, manubriul sternal

2. Iradierea - umarul stang, marginea cubitala a bratului, antebratului, palmei si sultimelor doua degete de la mana stanga, omoplati, regiunea interscapulovertebrala, epigastru, mandibula, ureche

3. Intensitatea si calitatea (tipul): intensitatea este slaba sau moderata (rareori foarte mare), are caracter constrictiv (“gheara”, “menghina”, “greutate”) si se insoteste de anxietate, spaima, neliniste sau chiar de senzatia de moarte iminenta.

4. Durata este scurta, obisnuit 2-5 minute (rar pana la 10-15 min); dupa instalarea relativ brusca, se mentine in platou cu aceeasi intensitate.

5. Frecventa acceselor este variabila: unul sau mai multe pe zi, unul la cateva zile, saptamani sau chiar luni.

6. Factorii de declansare: a) efortul fizic (mersul, urcatul scarilor), digestiv (mese copioase), de defecare, mictiune si cel sexual; b) emotiile; c)frigul, vantul, umezeala si caldura excesiva; d) fumatul; e) tahicardia (de orice natura); f) cresterile bruste ale TA; g) hipoglicemia

7. Conditiile de disparitie: a) repausul fizic – aparitia durerii determina instinctiv bolnavul sa se opreasca din mers sau lucru (“spectator de vitrina”), ceea ce face ca durerea sa cedeze; b) nitroglicerina – o tableta luata sublingual suprima durerea aproape instantaneu (30-90 sec); efectul acesteia este atat de caracteristic incat, daca durerea nu cedeaza prompt dupaadministratrea ei, trebuie pus la indoiala diagnosticul de A.P.

8. Caracterele negative (cele care nu trebuie sa existe): durerea nu este pulsatila sau oscilanta, nu este influentata de miscarile respiratorii, nu se accentueaza la palpare (presiunea) regiuniii dureroase si nu se insoteste de palpitatii.

Examenul obiectiv al cordului este, cel mai adesea normal, atat in timpul crizei cat si inafara ei, de unde expresia: “ inima asista impasibila la criza”.

Ecg: in repaus, in afara crizei, este normala la jumatate din bolnavi; in timpul crizei apar modificari ale segmentului ST si ale undei T la aprox3/4 din pacienti

Tratament .

Criza de angina pectorala poate fi intrerupta prin administrarea sublinguala a nitroglicerinei sau a isosorbid dinitratului. In pozitie sezanda, pacientul isi administreaza o tableta de 0,5 mg nitroglicerina sublingual; daca durerea nu dispare complet in 5 minute, doza se poate repeat inca de 3-5 ori la fiecare 5 minute.

Tratamentul anginei pectorale intre crize se poate face cu nitriti retard (Nitromint), blocanti de canale de calciu (Nifedipin), agenti beta blocanti (atenolol, metoprolol), si chiar interventii de revascularizare miocardica.

Reducerea morbiditatii se realizeaza prin masuri de stabilizare a placilor de aterom si anume: renuntarea la fumat, medicamente hipolipemiante, tratarea corecta a HTA, reducerea consumului de alcool.

INFARCTUL MIOCARDIC

I.M. este expresia necrozei (moarte celulara) acute de origine ischemica a unei portiuni din miocard. Cauza necrozei este, in aproape toate cazurile, obstructia brusca a unei artere (sau ramuri ) coronare, cu oprirea fluxului sanguin in teritoriul miocardic respectiv. Ateroscleroza coronariana constituie aproape unicul substrat anatomopatologic al I.M.

Factorii de risc: ereditatea, hiperlipoproteinemia, HTA, obezitatea, fumatul etc. Infarctul miocardic este mai frecvent la barbati, intre 50-60 de ani.

Simptomatologie

1) Durerea de tip anginos are sediul si iradierea asemanatoare cu cele din A.P., dar mai extinse.

Intensitatea este, in marea majoritate a cazurilor, foarte mare (“lovitura de pumnal”, “sfasiere” – una din cele mai mari dureri din patologia clinica).

Durata durerii este de minute, ore si chiar 1-2 zile; in general, depaseste 30 minute, reprezentand principalul caracter diferential cu A.P.

Conditii de aparitie: durerea apare, obisnuit, in repaus (spre deosebire de A.P.), in timpul somnului si, mai rar, la efort sau in alte conditii de suprasolicitare a inimii (emotii, masa copioasa).

Conditii de disparitie: durerea nu cedeaza la nitroglicerina si nici la repaus; obisnuit, cedeaza la opiacee (morfina, mialgin).

2) Simptome asociate

a) simptome digestive: greturi, varsaturi, meteorism abdominal

b) simptome si semne de soc, cu intensitate variata de la un caz la altul: transpiratii reci, ameteli, paloare, tahicardie, scaderea TA, agitatie psihomotorie (bolnavii se plimba agitati, spre deosebire de cei cu angina pectorala, care raman nemiscati)

c) febra moderata sau stare subfebrila

3) Examenul cordului evidentiaza: tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, diverse tulburari de ritm, suflu sistolic la varf.

Investigatii paraclinice

Biologic: a) cresterea titrului seric al enzimelor TGO, LDH (lactatdehidrogenaza) si CPK (creatinfosfokinaza); b) VSH accelerata dupa 24 de ore; c)leucocitoza cu neutrofilie; d) cresterea fibrinogenului plasmatic; e) cresterea concentratiei serice a proteinei C reactive.

Ecg: diagnosticul se pune pe existenta necrozei (unda Q patologica), existenta leziunii (modificarea segmentului ST) si a ischemiei (unde T negative).

Complicatii

1)Precoce (primele ore sau zile de la debut): a) socul cardiogen; b)ruptura inimii; c) insuficienat cardiaca stanga acuta; d) tulburari de ritm sau de conducere, ce pot determina moartea subita;

2) Tardive (cateva zile sau saptamani de la debut): a) anevrismul cardiac; b)tulburari de ritm persistente; c) sindromul umar-brat (periartrita umarului stang)

Tratamentul in IMA

Actiunile medicale primare constau in:

-monitorizarea electrocardiogramei se realizeaza prin comectarea imediata a pacientului la defibrilatorulk portabil, deoarece poate surveni oricand fibrilatia ventriculara

-instalarea unei linii de perfuzie venoasa, “de asteptare” – pt administrarea fluidelor si a drogurilor de support vital

- transportul rapid catre spital cu o salvare echipata pentru resuscitare cardiorespiratorie

Actiuni medicale secundare

-calmarea durerii si a anxietatii – cu morfina administrata lent intravenous, 2-4 mg, cu ritm de 1mg/min, si betablocante adrenergice (atenolol, metoprolol)

-oxigenoterapia – se administreaza oxigen 100% pe masca, 2-4 l/min

-administrarea de nitroglicerina – pentru reducerea ischemiei miocardice

Terapia trombolitica se poate face si prespital si in spital

Deasemeni pacientul beneficiaza de masuri terapeutice generale cum ar fi repaus la pat, dieta (initial doar lichide, apoi dieta hipocalorica), prevenirea constipatiei, sedarea si reconfortarea.

ANGINA PECTORALA INSTABILA

In practica medicala se intalnesc cazuri de C.I. cu manifestari clinice, ecg si biologice “intermediare” intre A.P. de efort si I.M., pentru care s-au utilizat o multime de denumiri (sdr. coronarian intermediar, stare de preinfarct, iminenta de infarct etc.), astazi folosindu-se termenul de “angina pectorala instabila”, cu avantajul ca evidentiaza caracterul diferential fata de A.P. stabila (de efort) si nu subintelege evolutia obligatorie spre infarct,

indicand ca “ situatia este schimbatoare (instabila), iar soarta necunoascuta”: unii trec in angina pectorala stabila, altii fac infarct de miocard, iar altii devin asimptomatici.

Simptomatologia este dominata de durerea toracica, cu sediul, iradierea si caracterul similare celor din A.P. stabila, dar se deosebeste prin durata, intensitatea, frecventa si conditiile de aparitie sau disparitie. Pentru diagnostic sunt importante urmatoarele doua criterii:

1)aparitia recenta (zile -2 saptamani), pentru prima data, la o persoana asimptomatica, a unei A.P. (angina “de novo”), in repaus sau la efort;

2) schimbarea caracteristicilor durerii anginoase la bolnavi cu A.P. stabila, prin cresterea frecventei, intensitatii si durateii crizelor (angina “progresiva” sau “crescendo”).

Examenul obiectiv alcorduluieste obisnuit negativ.

Paraclinic: 1) ecg evidentiaza semne de ischemie, leziune si absenta necrozei ( a undei Q)

2)lipsesc semnele biologice de infarct miocardic acut