Pages

Model plan de ingrijire.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTUI A
1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de date:
- PACIENTA ;
- ECHIPA MEDICALǍ ;
- FOAIA DE OBSERVAŢIE.
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele:R.S.
- Vârsta: 73ani
- Sex: m
- Stare civilǎ: căsătorit
- Domiciliu:
- Ocupaţie :
- Naţionalitate
- Religie:
- Condiţii de viaţǎ:
· Locuieşte………….. ;
·
- Obiceiuri: îi place sǎ ………..
Elemente fizice
RH –
Grupa sanguinǎ –
Date Antropometrice
Greutate –
Inǎlţime –
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
- A.H.C : fǎrǎ importanţǎ
- A.P.F. :
· menarha ;
· naşteri la termen ;
·
- A.P.P. :
· ;
· ;
Motivele internǎrii (semne si simptome)
----
Istoricul bolii
.
Diagnostic medical la internare
Durata internǎrii
15-25. V.2011
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUNDAMENTALǍ
MANIFESTǍRI SURSA DE
DE INDEPENDENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE
1. A respira şi a
avea o bunǎ
circulaţie
-respiraţie de tip costal superior
-ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri de
ridicare şi coborâre în timpul respiraţiei şi
expiraţiei
-respiraţie liniştitǎ în timpul somnului
-mucoasa respiratorie umedǎ, secreţii reduse
transparente
-zgomote cardiace bine bǎtute
-dispnee
-palpitaţii la efort
-T.A.: 200/100 mm Hg
-proces infecţios
-afecţiunea HTA st
II
2. A bea şi a mânca -reflex de deglutiţie, prezent
-mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ
-masticaţie uşoarǎ
-dentiţie bunǎ (conform vârstei)
-vǎrsǎturi alimentare
-greţuri
-fatigabilitate
-inapetenţǎ
-consum redus de lichide,
alimente, sǎruri minerale
-alterarea
mucoasei digestive
3. A elimina -urina clarǎ diluatǎ sau concentratǎ
-pH 4,5-7,5
-cantitate 1200-1400 ml/24h
-scaun normal, de consistenţǎ bunǎ
-frecvenţǎ scaun 1/zi
-micţiuni 10-12/zi
-polakiurie
-disurie
-micturie
-dureri lombare
-tulburǎri digestive, greţuri,
vǎrsǎturi
-transpiraţii
-proces infecţios
4. A se mişca, a -posturǎ adecvatǎ în ortostatism, şezând şi -poziţii antalgice -durerea
avea o bunǎ
posturǎ
clinostatism -dificultate în a se deplasa (a
merge, aşeza, ridica)
5.A dormi, a se
odihni
-durata somnului 7-9 ore
-somn clar cu vise regulate
-somn profund
-adoarme greu
-ochii încercǎnaţi
-aţipiri în timpul zilei
-stare depresivǎ
-durerea
-spitalizarea
6. A se îmbrǎca şi
dezbrǎca
-veşminte curate, îngrijite
- veşminte adecvate climatului
¾ ¾
7. Amenţine
temperatura
corpului în limite
normale
-temperatura mediului între 18-25oC -temperaturǎ 39-40oC
-frison
-transpiraţii
-tegumente palide
-proces infecţios
8. A fi curat, îngrijit -prezintǎ deprinderi igienice
-prezintǎ (dupǎ baie) cǎile nazale libere, urechi
curate)
-pǎr, unghii curate bine îngrijite
-piele curatǎ, cutatǎ -vârsta
9. A evita pericolele -cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor -risc de deshidratare
-risc de infecţii, netratarea
ducând la complicaţii mai
mari
-agitaţie, anxietate
-teamǎ, fricǎ
-stare depresivǎ
-boalǎ
10. A comunica -debit verbal normal
-ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a organelor
de simţ
-ordin psihologic: exprimare uşoarǎ
-ordin sociologic: relaţii armonioase
¾ ¾
11.A practica religia -credincioasǎ ¾ ¾
-participǎ la slujbe religioase
12. A se realiza ¾ -dezinteres faţǎ de ce este
nou
-vârsta
13. A se recrea ¾ -tristeţe
-plictisealǎ
-lipsa treburilor zilnice
-afecţiunea
14. A învǎţa -receptivǎ la ceea ce este nou ¾ ¾
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENŢIALE
-disconfort datoritǎ durerii
-eliminǎri inadecvate cantitativ şi
calitativ
-alimentaţie inadecvatǎ în surplus
calitativ şi cantitativ
-dificultate în a respira
-alterarea temperaturii corporale
-alterarea perfuziei tisulare
-dificultǎţi în a se recrea
-lipsa cunoştinţelor despre boalǎ
-dezechilibru hidro-electrolitic
-risc de infecţii nosocomiale
-risc de complicaţii
DIAGNOSTIC NURSING
1. Alterarea temperaturii corporale cauzată de procesul infecţios manifestat
prin hipertermie, frisoane.
2. Eliminare urinarǎ insuficientǎ calitativ şi cantitativ,cauzată de
procesului inflamator manifestată prin disurie şi polikiurie.
3. Alterarea respiraţiei cauzată de durere şi HTA manifestatǎ prin dispnee.
4. Alimentaţie inadecvatǎ calitativ şi cantitativ cauzată de tulbulǎrile
digestive, manifestată prin greţuri, vǎrsǎturi.
5. Dificultate în a se deplasa datoritǎ durerii manifestată prin poziţii
altalgice.
6. Alterarea perfuziei tisulare cauzată de inflamaţia interstiţiului renal
manifestată prin retenţie hidrică.
7. Dificultate în a se recrea manifestatǎ prin dezinteres datoritǎ afecţiunii.
3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Disconfort Pacienta sǎ
prezinte o
- am asigurat repaus la pat
- - am administrat
Pacienta sǎ
prezinte - am recoltat sânge
pentru : HLG, VSH,
UREE,
CREATININA
în urma
intervenţiilor
pacienta
3. Pacienta sǎ se
am administrat pacienta susţine

4. Pacienta sǎ
prezinte pacienta nu mai
5. Pacienta sǎ
prezinte
afecţiunii pe
perioada
spitalizǎrii
am administrat pacienta nu prezintǎ
TA în limite
normale
-respiraţia este
corespunzǎtoare
vârstei
-pacienta nu este
agitatǎ
T.A. revine între
limitele normale
6. - Am administrat
pacienta este echilibratǎ
7. Pacienta sǎ
aibǎ
- ¾
Recomandări la externare

No comments:

Post a Comment

Post a Comment