Insuficienta cardiaca.

INSUFICIENTA CARDIACA

Definitie. Insuficienta cardiaca se defineste ca totalitatea simptomelor si semnelor ce apar consecutiv incapacitatii cordului (miocardului) de a asigura un debit sanguin adecvat necesitatilor organismului.

Orice afectiune cardiaca poate ajunge la insuficienta cardiaca; termenul de insuficienta cardiaca este sinonim cu cel de decompensare cardiaca.

Clasificarea insuficientei cardiace se realizeaza conform urmatoarelor criterii:

1.Criteriul hemodinamic diferentiaza:

-insuficienta cardiaca cu debit cardiac scazut : IC congestiva si IC hipodiastolica

- insuficienta cardiaca cu debit cardiac crescut: cu cresterea frecventei cardiace si debit cardiac crescut

2. Criteriul anatomic diferentiaza:

-IC stanga

- IC dreapta

- IC globala

3. Criteriul evolutiv – se disting:

-IC acute – in IMA extins, embolii pulmonare, aritmii cu frecventa foarte mare sau foarte mica, endocardite acute cu distructie valvulara importanta

- IC cronice cu instalare lenta

4. Clasificarea functionala NYHA – se disting patru clase de insuficienta cardiaca:

-clasa I : fara limitare pentru activitatea fizica obisnuita

- clasa II : usoara limitare a activitatii fizice prin aparitia dispneei, oboselii, durerilor anginoase, la efort obisnuit;

- clasa III : limitare severa a activitatii fizice cu absenta simptomelor functionale in repaus

- clasa IV :simptome prezente in repaus.

Mecanismul de producere al IC

Defectul de baza din IC consta in imposibilitate fibrei miocardice de a se contracta normal, consecinta imediata fiind reducerea debitului sistolic si golirea incompleta a ventriculilor. Intr-un prim stadiu al IC apare un mecanism compensator, prin alungirea fibrelor musculare (dilatarea ventriculilor) va creste implicit forta de contractie , astfel incat debitul cardiac va fi normal in repaus si redus numai in conditii de efort. In stadiile avansate ale IC, nici un mecanism de compensare nu mai este eficient, debitul sistolic ramanad mic si in repaus.

Conditiile adjuvante, care pot declansa aparitia sau grabi evolutia unei IC sunt: efortul, surmenajul, obezitatea, carentele vitaminice, anemiile, tulburarile endocrine, tulburarile de ritm, etc.

INSUFICIENTA CARDIACA STANGA

Se poate instala brusc sau treptat, la bolnavi cu afectiuni cardiovasculare care afecteaza preponderant inima stanga: insuficienta aortica, stenoza aortica, cardiopatie ischemica, infarct de miocard,HTA. Manifestarile clinice sunt predominant respiratorii si se datoreaza in special stazei pulmonare.

Dispneea este cel mai caracteristic simptom . La inceput este de efort, mai tarziu apare si de repaus. Caracteristica in IC stanga este aparitia edemului pulmonar acut (EPA) sau a astmului cardiac.

Astmul cardiac se manifesta printr-un atac brusc (noaptea sau la scurt timp dupa un efort fizic) de dispnee, fortand bolnavul sa ia pozitie de ortopnee. Se insoteste deseori, de tuse seaca sau de foarte putina expectoratie mucoasa. Examenul obiectiv pulmonar este, de regula, normal sau foarte putin modificat. Atacul dureaza cateva minute, rar depaseste 30 minute.

EPA reprezinta forma cea mai grava a dispneei paroxistice si o mare urgenta medicala. Apare brusc, in timpul noptii, dar si ziua dupa efort, obligand bolnavul sa adopte pozitia de ortopnee. Bolnavul este anxios, agitat, palid, cu buzele si extremitatile usor cianotice, cu transpiratii reci. La inceput tusea este seaca, apoi criza de dispnee se intensifica rapid, apare expectoratia abundenta, spumoasa, seroasa, care, la un moment dat, curge ca un suvoi continuu din gura bolnavului; in cele din urma sputa devine rozata datorita prezentei sangelui transvazat in alveolele pulmonare. La examenul cordului se constata tahicardie, zgomot de galop, diverse aritmii, iar la ascultatia toracelui – raluri umede.

In forma cronica a ICstg, pe langa dispneea cu caracter progresiv (la eforturi din ce in ce mai mici, pana la dispnee de repaus cu ortopnee), apare si tusea (ambele sunt expresia stazei pulmonare). Examenul obiectiv al cordului evidentiaza semnele bolii de baza, socul apexian deplasat in jos, tahicardie, suflu sistolic de insuficienta mitrala functionala.

Insuficienta cardiaca dreapta

Poate fi consecinta IC stg sau poate surveni izolat, in boli care afecteaza preponderent ventriculul drept: bronhopneumopatia cronica obstructiva, embolia pulmonara, valvulopatiile pulmonare, fibrozele pulmonare, obezitatea giganta, angiocardiopatiile congenitale. Manifestarile clinice sunt datorate, in special, stazei venoase sistemice – cianoza, turgescenta jugularelor, hepatomegalie de staza cu reflux hepato-jugular, ascita, edeme, hidrotorax. Ascultatia inimii poate evidentia suflu sistolic tricuspidian de insuficienta tricuspidiana functionala.

Insuficienta cardiaca globala

Este, de cele mai multe ori, secundara insuficientei cardiace stangi, a carei simptomatologie precede aparitia insuficientei cardiace drepte.

Prevenirea IC

Preventia primara a IC presupune: controlul factorilor de risc ai aterosclerozei, tratamentul hiperlipoproteinemiilor; tratamentul correct al HTA, corectia chirurgicala a valvulopatiilor si cardiopatiilor congenitale, profilaxia bronhopneumopatiei cronice obstructive.

Tratamentul IC

Mijloacele terapeutice utilizate in tratamentul insuficientei cardiace sunt:

-reducerea muncii inimii – prin repaus fizic si emotional si cresterea performantei cardiace ce se poate realize prin inlocuirea repausului fizic cu antrenamentul prin efort fizic controlat.

- restrictia ingestiei de sare - prin masuri dietetice

- stimularea contractilitatii miocardice – prin utilizarea de digoxina sau dopamina/dobutamina

- controlul retentiei hidro-saline – prin utilizarea de diuretice (nefrix, furosemid, spironolactona) si evacuarea revarsatelor

- cresterea debitului sistolic – prin utilizarea de vasodilatatoare; acestea pot fi vasodilatatoare venoase – nitroglicerina, isosorbid dinitratul, vasodilatatoare arteriale – hidralazina, nifedipinul si vasodilatatoare mixte – inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril).

- tratamentul cu beta blocante : metoprolol, atenolol, carvedilol

Tratamentul EPA

Masurile nespecifice, de urgenta, prezentate in ordinea punerii lor in practica:

-pozitia sezanda, cu picioarele atarnate la marginea patului sau fotoliului

- inhalarea de oxygen pe masca sau endonazal, cu debit de 4-8 l/min

- punctia venoasa, urmata de administrarea succesiva a unora sau tuturor drogurilor mentionate mai jos:

furosemid 2-3 fiole dizolvate in miofilin – 1 fiola (diureza incepe in 5 min)

morfina 3-5 mg, i.v. lent, timp de 3-5 minute

nitroglicerina 5 micrograme/min sau nitroprusiat de sodium

digoxina, 0,5 mg intravenous

dopamine sau dobutamina, in cazul lipsei de raspuns la alte droguri